پایگاه خبری جامعه خبر/ برزین جعفرتاش* اینکه استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی برای انسان ها، یک «حق» محسوب شود یا «امتیازی» که بایستی خریداری شود و در صورت عدم استطاعت مالی از آن محروم بمانند، یک اختلاف بنیادی در مکاتب حکومت‌داری است. قانون اساسی جمهوری اسلامی در بند ۱ اصل ۴۳ تکلیف این مسئله را به صراحت روشن کرده و داشتن مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، درمان، آموزش و پرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده را حق همه شهروندان کشور بر شمرده است. پس از گذشت سی و اندی سال از انقلاب و وعده حمایت از اقشار ضعیف و تامین حقوق شهروندان، دولت یازدهم در اقدامی شایسته تقدیر، بیمه سلامت را به منظور تحت پوشش قرار دادن تمام شهروندان ایرانی فاقد بیمه، اجرایی نمود. طرحی که در شلوغی مباحث سیاسی مربوط به مذاکرات هسته‌ای کمتر مورد توجه قرار گرفته و این کم توجهی می‌تواند خود خطری برای موجودیت چنین دستاورد با ارزشی باشد. (از طرفی تا حد زیادی بیمه سلامت به وزارت بهداشت نسبت داده می‌شود در حالی که بانی این امر وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی بود)

وزیر بهداشت اخیر گفته «راهی جز خرید خدمت دولت از بخش خصوصی نداریم». همچنین بارها تاکید کرده «باید نظام بهداشت و درمان را بصورت اقتصادی تعریف کنیم». اقتصادی تعریف کردن و سودآوری بخش سلامت یک موضوع چالش برانگیز بوده و هست. استدلال اصلی وزارت بهداشت در تمایل به بخش خصوصی و خرید خدمت، ناتوانی بخش دولتی در سرمایه‌گذاری برای ساخت بیمارستان و فرسوده شدن بیمارستان‌های فعلی است. از استدلال‌های دیگر در حمایت از خصوصی سازی بخش سلامت، افزایش بهره‌وری و کاهش هزینه‌ها و بهبود ارائه خدمات است.

اما در طرف استدلال‌های مخالفی نیز وجود دارد که قابل توجه هستند. برای مثال دکتر شهرام توفیقی متخصص مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی و استاد اقتصاد سلامت بر این عقیده است که «اگر قرار است تعداد تخت در کل کشور افزایش پیدا کند اولویت با مناطق و شهرستان‌هایی است که تعداد تخت پایین دارند اما آیا بخش خصوصی در مناطق محروم و کم برخوردار سرمایه گذاری می‌کند؟ تجربه نشان داده اینگونه نیست.» «بنابراین سیاست خصوصی‌سازی به نفع مناطق محروم نیست و به نفع مناطق برخوردار است و دوباره این فاصله را تشدید می‌کند و دسترسی در مناطق محروم را کمتر و کمتر می‌کند.»

دکتر توفیقی مانند بسیاری دیگر بر این عقیده است که «واگذاری درمان هزینه‌های گردش سلامت را بشدت افزایش می‌دهد». از طرفی استاد دانشگاه هاروارد، دیوید هیملستین در مقاله «خصوصی سازی در سیستم بهداشت و درمان دولتی: تجربه ایالات متحده» می گوید: «پژوهش‌ها و مطالعات گسترده نشان میدهد که واحدهای بهداشتی انتفاعی (for profit) خدمات با کیفیت کمتر و با هزینه بیشتری فراهم میکنند". تجربه ایالات متحده نشان داده که مکانیزم بازار تجارت غیراخلاقی سلامت را تقویت کرده و این واحدها سود را بر درمان شایسته ترجیح می دهند. تجاری سازی بخش درمان در ایالات متحده هزینه ها را با هدایت پول به سودآوری و همچنین سرمایه گذاری در مدیریت و بروکراسی مالی گسترده افزایش داده است، بخشی که حالا ۳۱ درصد تمام هزینه کرد سلامت را مصرف می کند. عملکرد ضعیف بخش بهداشت و درمان ایالات متحده به طور مستقیم بر تکیه آن بر مکانیزم‌های بازار و شرکت‌های انتفاعی مرتبط است، مسیری که بایستی زنگ خطر را برای ملت های دیگر به صدا در آورد».

یکی از بزرگترین خطرات تجاری‌سازی بخش سلامت یا آنگونه که وزیر بهداشت عنوان کرده «باید نظام بهداشت و درمان را بصورت اقتصادی تعریف کنیم» افزایش کلی هزینه‌های بخش بهداشت و درمان کشور است. همانگونه که وزیر هم معترف بوده برای سوداوری بخش درمان نیاز به افزایش شدید و همه ساله تعرفه‌های درمان است که تا حد زیادی هم این کار انجام شده است. افزایش هزینه‌هایی که بی‌بازگشت بوده و به گران تمام شدن بخش بهداشت و درمان کشور خواهد انجامید. مسئله‌ای که در نهایت دولت، شرکت‌های بیمه و در نهایت مردم بایستی تاوان آن را پرداخت کنند. تاوانی که شاید به از بین رفتن یکی از بزرگترین دستاوردهای دولت، یعنی بیمه رایگان سلامت بی‌انجامد. دستاوردی که دکتر روحانی آن را آرزوی دیرین مردم ایران دانست. اما این دستاورد بزرگ، بخاطر کمبود منابع در خطر می‌باشد.

حالا سئوال این است که با وجود تخصیص منابع گسترده به طرح تحول سلامت، دلایل این کمبود بودجه چیست. به جز ادعای عدم تخصیص منابع طرح و همچنین عمل نکردن بیمه ها به تعهدات خود، دو استدلال متناقض در این خصوص وجود دارد، یکی استدلال وزیر بهداشت که گفته «پیشنهاد من این بود که چهار تا پنج دهک اول بیمه شوند. عدد مشخص شده ۵ میلیون نفر بود و منابع آن ۵۵۰ میلیارد تومان پیش‌بینی شده بود … دوستان ۱۰ الی ۱۱ میلیون نفر را بیمه کردند و سرانه این بیمه برای کسی که ۳۰ سال سابقه سابقه دارد و با کسی که امروز دفترچه می‌گیرد، یکی بود و این بود که ما دچار کسری بودجه شدیم.»

در طرف دیگر، منتقدان وزارت بهداشت افزایش تعرفه ها توسط وزارت بهداشت را از عوامل کسری بودجه می‌دانند. برای مثال دکتر توکلی عنوان کرده "به وزیر محترم گفتم معاون محترم شما یک روز در هفته در بیمارستان مشغول خدمت هستند و ماهانه ۶۰ تا ۸۰ میلیون تومان درآمد دارند. مگر ایشان چقدر در تولید ناخالص ملی نقش دارند که تصمیم دارید این حقوق را به ۲۰۰ میلیون تومان در ماه برسانید."

موسی الرضا ثروتی دیگر نماینده مجلس هم نظر مشابهی داشته و گفته «افزایش غیرمنطقی تعرفه‌های درمانی باعث افزایش سرسام آور دستمزد پزشکان شده‌ به طوری که از زمان اجرای طرح تحول سلامت دریافتی ماهانه برخی پزشکان دست‌کم بصورت متوسط تا سقف ۵۰ میلیون تومان افزایش یافته است و حتی ارقام بیشتری نیز گفته می‌شود.»

در چنین شرایطی به نظر می رسد هم بیمه سلامت و هم افزایش تعرفه های پزشکی از عوامل کمبود منابع طرح تحول سلامت می‌باشند. ولی یکی به بیمه شدت ده میلیون ایرانی که تحت پوشش هیچ بیمه ای نبودند شده و دیگری به افزایش درآمد پزشکان و بیمارستان‌ها منجر شده است. از آنجایی که منابع طرح تحول سلامت از منابع دولتی می‌باشد، صرف این مبالغ برای بیمه مردم منطقی‌تر می‌باشد تا افزایش تعرفه‌ها. افزایشی که با استدلال عجیب از بین رفتن زیرمیزی در بخش سلامت شروع و با تعریف اقتصادی نظام سلامت کشور ادامه دارد.

با توجه به این اختلاف نظر موجود و عزم جدی وزارت بهداشت برای خصوصی سازی ویا بقول وزیر، بازتعریف اقتصادی مناسبات بهداشت و درمان کشور، به نظر می‌رسد بایستی یک بحث بسیار مهم در جامعه ایرانی شکل بگیرد. بحثی که در دنیا هنوز هم داغ بوده و آن این است که آیا بهداشت و درمان کشور بر اساس مکانیزهای بازار اداره شود یا به عنوان یک کالای عمومی، تمرکز نه کسب سود که درمان باشد؟ از این مسئله، یک بحث ارزشی و اخلاقی مهم ایجاد می‌شود که بایستی جامعه ایرانی در این خصوص به یک اجماع نسبی برسد.

نکته جالب اینکه کسب سود که محرک تمام اقتصاد آمریکا بوده و هست، صرفا در سه دهه اخیر با اوج گیری نئولیبرالیزم به بخش درمان وارد شده و نتیجه آن تا به امروز این بوده که آمریکا دارای گران‌ترین و در عین حال ناکارآمدترین سیستم بهداشت در بین کشورهای پیشرفته دنیا شده است.